IngegniCulturaModica

         Associazione culturale

          97015 Modica (RG)

   Via San Giuliano, I traversa,33

       Tel. Fax 0932 763990

   http://ingegniculturamodica.ning.com/

   e-mail  cultura@ingegnicultura.it

             c. f.  90022250881

 

 

Modulo Iscrizione

Socio Ordinario anno

2010

n.______

 

Oggetto: Tesseramento per l'anno 2010.

               Il tesseramento ha validità per tutto l'anno solare,

                con scadenza il giorno 31 Dicembre.

Il sottoscritto

 

Nome ____________________________________________________________________

Cognome:_________________________________________________________________

Nato/a a:_____________________ il :_________________________________________­­__

Cittadinanza:_______________________________________________________________

Stato civile:________________________________________________________________

         Residente in:_______________________________________________________________                                                

Via __________________________________n.___________________________________

Comune ___________________________________________________________________

Provincia___________________________________________________________________

         C.A.P._________________________________________________________________

Indirizzo E-mail:_____________________________________________________________

Telefono Cellulare:___________________________________________________________

Titolo di studio:______________________________________________________________

Professione:_________________________________________________________________

Hobby:_____________________________________________________________________

Chiede

di far parte dell'Associazione IngegniCulturaModica (previa decisione favorevole del Consiglio Direttivo) nella  qualità di Socio Ordinario, pagando la quota associativa annuale, di  € 50

Ø       tramite bonifico su conto corrente bancario. Estremi per il versamento:

                    Associazione: IngegniCulturaModica; Nome della banca:  Banca Agricola Popolare di Ragusa;

             Codice IBAN:   IT 09  R  05036  84482  DR0194327494                                                                                                                  

Ø       in contante, inviando insieme al modulo la somma richiesta. (in questo caso l’Associazione non si ritiene        responsabile nel caso la somma inviata andasse persa per colpa a lei non imputabile).

 Dichiara inoltre di accettare espressamente lo statuto dell’Associazione.

Consenso per il trattamento dei dati personali

Il/La sottoscritto/a consente all’Associazione IngegniCulturaModica di trattare i propri dati

personali e dichiara di essere a conoscenza dei diritti riconosciutigli dal d.lgs. 196/2003.

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. n. 196 del 30 giugno 2003 ed aggiornamenti,

I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per lo svolgimento e

la gestione delle attività legate agli scopi della comunità. Ai sensi del d.l. n. 196 del 30 giugno 2003, ha il diritto di accedere ai propri

dati chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Preso atto dell'informativa di cui

sopra, autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati nei limiti di cui alla stessa Autorizzo

 

.

Data: ____ /____ /________ Firma: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________________________

 

Informazioni Varie

Utilizza molto Internet?:_______________________________________________________________________

Con quale frequenza scarica la sua posta elettronica?

Più volte al giorno _ Una volta al giorno _ Una volta a settimana _

Conosce bene il programma MS Word?

Si _ No _ Poco_

Di quali argomenti si interessa? (Attualità, storia, letteratura,politica, tecnologia, scienze, economia,musica,arte,  etc.)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Collabora con altre Associazioni/siti simili alla nostra?

 Si _ No_

Se si quale?______________________________________________________________________

Servizi

In linea con l’innovazione tecnologica  e per creare un costante contatto con gli associati, l’Associazione mette a disposizione , a carattere gratuito, una piattaforma informatica dinamica dedicata ,che prevede la possibilità, per ciascun socio, di aprire la propria pagina, con casella di posta,  forum, eventi, blog, chat.

 

Il sottoscritto dichiara di aver letto e accettato quanto riportato nel seguente documento.

 

Modica li, ____________________ Firma_________________________________

 

      Una volta ricevuta l’iscrizione , acquisito il parere del Consiglio Direttivo, Le comunicheremo la conferma invitandola a versare la quota associativa. Successivamente Le sarà consegnata o spedita  la tessera per l’anno in corso.

     Per eventuali informazioni  può contattarci all'indirizzo di posta elettronica cultura@ingegnicultura.it.